「自主検査実施結果報告書」入力フォーム

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(注)メールアドレスを入力されない場合は、入力後の確認画面でPDFデータを保存または印刷して必ず内容を保管してください。

自主検査実施結果報告書

平成

大阪市 消防署長 様

報告者(代表者)

法人にあっては、
主たる所在地

法人にあっては、
その名称及び代表者の氏名

下記防火対象物の自主検査実施結果について報告します。

検査実施日 平成 年 
所在地 大阪市      丁目  番  号 

不備事項及びその改善措置等は下記のとおりです。
(不備事項を認めたときのみ記入してください。)

場所は具体的に記入してください。なお、建物が複数ある場合はその建物名称を、また、危険物等の施設がある場合はその施設の名称を記入してください。

自主検査マニュアルを参考に具体的に分かりやすく記入してください。

「○月○日改善済み」、「○月○日までに改善予定」等の例により記入してください。

※記入例

不備事項のあった場所

不備事項の内容

改善措置

本館玄関前
2号棟2階喫煙所
倉庫棟3階通路
少量危険物貯蔵取扱場
段ボール箱が放置されていた。
吸い殻の処理が不適切であった。
避難口誘導灯の球切れ
標識不鮮明
即時撤去
職員に指示、改善済み
○月○日改善(交換)済み
○月○日改善(取り替え)予定

報告期日 平成

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(注)管理番号は、お送りしました「自主検査の実施について」に同封の「自主検査実施結果報告書」の右下の数字を転記してください。